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    1983年10月8日15時5分，北京延慶縣化肥廠碳化車間變換崗位新上的中間換熱器發(fā)生爆炸。將進行該設備保溫的12人燒傷，其中死亡1人，重傷1人。該廠為了提高熱水飽合塔溫度，節(jié)約蒸汽穩(wěn)定三段觸媒溫度，決定在變換崗位新增一個熱交換器，并于8月28日停電的機會進行了安裝。從10月7日17時50分開車至10月8日下午，變換爐三段溫度仍達不到操作的控制指標。經(jīng)過兩次調(diào)節(jié)無效。10月8日13時20分發(fā)現(xiàn)變換器進口處約1.5米長的保溫草繩被烤焦，進口溫度在250℃以上，出口溫度在100℃以上，在調(diào)節(jié)無效的情況下當班的人員認為：新增設備散熱較大，即安排人員進行保溫，將換熱器進口閥門關(guān)閉，形成管道通過。在15時5分發(fā)生了爆炸。經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，該廠在換熱器安裝使用過程中，很多環(huán)節(jié)都存在問題。一是將換熱器進出口閥門關(guān)閉，形成封閉容器，溫度高達462℃，雖然倒淋閥開1/4圈，但排量過小，不能將462℃產(chǎn)生的過熱蒸汽及時排掉。其次，交換器使用已一年，這次是利舊使用，未經(jīng)無損探傷、機械性能、金相分析就盲目投入使用。第三是設備的制作不夠合理，按要求應用16Mn鋼板，卻用A3普通鋼板代用，焊接未打坡口，焊肉只吃進了2毫米，焊條用的是1422普通焊條并且未作相應檢測。第四，配管不合理，進出口管間距離過小，造成該設備上有460毫米、下有250毫米空間存水，成為水轉(zhuǎn)換為飽合蒸汽的條件，變換器管路也未安副線。第五，對該設備沒有制定相應的操作規(guī)程，只口頭強調(diào)了操作要求，未形成文字規(guī)定，造成操作人員操作方法混亂。